新生儿疾病诊断难、进展快，如果不能及时识别危急重症的早期表现，可能造成非常严重的后果。
【危急重症手册】栏目上线，以行业专家视角分享新生儿各类危急重症的管理经验，帮助新生儿科医生早识别、早处理，避免不良结局的发生。
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新生儿坏死性小肠结肠炎（ , NEC）是由围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病，主要发生于早产儿，但也可见于近足月儿和足月儿。其总体发生率约为（0.3～2.4）/1000活产儿，在极低出生体重儿（＜1500g）的发生率为5%～10%。该病病情一般较严重，病死率为20%～30%。母乳喂养是目前唯一公认的可以预防NEC发生的因素。
病因和发病机制
该疾病的病因和发病机制十分复杂，尚未完全明确，目前一般认为是多因素共同作用所致。
早产
胃肠道功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差危急重症手册 | 新生儿坏死性小肠结肠炎检查、诊断和治疗，食物易滞留而发酵，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，消化吸收功能差，局部免疫反应低下，肠道内分泌型IgA水平低，有利于细菌在肠腔内过度繁殖及迁移。当喂养不当、感染或肠壁缺氧缺血时更易导致肠黏膜损伤。
肠黏膜缺氧缺血
缺氧缺血时机体重新分配全身血液以保证心、脑等重要脏器的供应，此时肠系膜血管收缩使肠道血流减少至正常的35%～50%，从而发生缺氧缺血性损伤，缺血后再灌注可造成自由基大量产生，进一步损伤肠黏膜。、围生期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、交换输血、严重贫血、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等都可能通过肠壁缺氧缺血导致肠黏膜损伤。
感染及肠道菌群异常
母乳喂养的健康足月新生儿肠道菌群以双歧杆菌等益生菌为主，而早产儿或患病新生儿由于开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因导致肠道内致病菌过度繁殖。此外，败血症、肠炎或其他严重感染时，病原微生物及其产生的毒素可直接损伤肠黏膜，或通过激活免疫细胞产生多种细胞因子而引起肠黏膜损伤，而早产儿在炎症因子作用下更易产生炎症反应。常见的致病菌有大肠埃希菌、梭状芽胞杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、肺炎克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、乳酸杆菌、肠球菌等。病毒（如轮状病毒）和真菌也可引起本病。
肠道喂养
约90%的NEC患儿都曾接受胃肠道喂养。摄入渗透压过高（＞/L）的配方奶、奶量过多、奶量增加过快等都和NEC的发生有关。
其他
口服某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、吲哚美辛、布洛芬、苯巴比妥、造影剂等，与NEC的发生有关。有报道H2受体拮抗剂的应用以及浓缩红细胞的输注也可能会增加发生NEC的风险。
病理
肠道病变轻重悬殊，轻者范围仅数厘米，最常受累的是回肠末端和升结肠，重者可累及胃和整个肠道。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。
临床表现
多见于早产儿。发病时间与胎龄及出生体重相关，胎龄越小，起病越晚，大多在生后2周内发病坏死性小肠结肠炎，极低出生体重儿可迟至生后2个月，足月儿一般在生后1周内发病。临床表现轻重差异较大，初起表现为胃潴留、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸暂停、呼吸窘迫、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变、血便。严重者发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。查体可见腹部膨隆、肠型、腹壁发红、肠鸣音减弱或消失。肠穿孔和腹膜炎是常见的并发症。
辅助检查
腹部X线平片
对本病诊断有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、部分肠拌固定（表明该段肠管病变严重）、腹水和气腹。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现，可与一般麻痹性肠梗阻相鉴别。重症新生儿不宜采用立位摄片，可以采用左侧卧位片（显示积聚于肝和右侧腹壁之间的腹腔内游离气体）或侧位片（显示前腹壁与肠曲间出现小三角形透光区）观察肠穿孔。腹腔内大量游离气体可在平卧片上见“足球征”，是由于大量气体集中于中腹部与镰状韧带交织而成。
超声检查
对门脉积气的敏感性较X线片高坏死性小肠结肠炎，还可观察肠壁的厚度、腹腔积液、肠壁血流灌注等情况，且具有无辐射及无创等优点，有利于动态观察。
实验室检查
可发现白细胞增多或减少、核左移、血小板减少、血糖异常（高血糖或低血糖）、代谢性酸中毒、低钠血症、凝血功能障碍等。血、便细菌培养阳性有助于指导抗生素应用。
诊断
需根据临床表现与腹部X线片，目前临床仍采用修正Bell-NEC分级标准，（表6-12-1）。典型病例，如腹胀、呕吐、便血，加之腹部X线改变，不难诊断。对于不典型病例，应与自发性肠穿孔、肠扭转、感染性小肠结肠炎、结肠囊样积气症及肛裂相鉴别。
表6-12-1 Bell-NEC分级
治疗
一般处理
绝对禁食时间依病情严重程度而定，一般Ⅰ期72小时，Ⅱ期7～10天，Ⅲ期14天或更长，目前多数学者认为可根据病情适当缩短禁食时间。待临床情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复，大便潜血转阴，X片异常征象消失后可逐渐恢复饮食。禁食期间需常规胃肠减压。
抗感染
每例患儿都应送检血、粪便培养，以寻找可能的病原菌。经验性用药一般可选氨苄西林、哌拉西林钠或第3代头孢菌素，参考培养结果，如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素。疗程一般为7～10天，重症14天或更长。
支持疗法
动态监测生命体征、实验室及影像学检查，维持呼吸功能，必要时机械通气。维持水电解质平衡危急重症手册 | 新生儿坏死性小肠结肠炎检查、诊断和治疗，每日供给液体量120～150ml/kg，根据胃肠道液体丢失再做增减。由于禁食时间较长，应该给予胃肠外营养，保证每日378～462kJ/kg（90～/kg）的能量供给。注意必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆危急重症手册 | 新生儿坏死性小肠结肠炎检查、诊断和治疗，严重血小板减少可输注血小板。出现休克时给予抗休克治疗。
外科治疗
指征：
①肠穿孔或弥漫性腹膜炎；
②保守治疗无效的完全性肠梗阻（扩张的肠拌僵直、固定）；
③经内科严格保守治疗坏死性小肠结肠炎，病情逐渐加重者。术式根据患儿胎龄、手术耐受程度及肠管坏死程度选择剖腹手术（切除坏死肠段造瘘后再行肠吻合）或腹腔引流术。
随访
存活者应定期随访，手术病人有10%～20%由于切除肠段过多而并发短肠综合征，另有部分病人发生肠狭窄、吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。此外，有报道存活NEC患儿发生远期生长发育及神经发育障碍的比例增加。